22-01-2009

Medicina X: Análisis del caso de Juan Luis Guerra

(Foto: Juan Luis Guerra con ictericia [coloración amarillenta de piel y mucosas]. Foto tomada de Internet y modificada para http://englishmaninnewyork.blogspot.com por Englishman.)



En el año 1990 Juan Luis Guerra, paciente de 33 años
de edad por ese entonces, procedente de República Dominicana, aparentemente sin antecedentes mórbidos importantes y cantautor de profesión, nos relata un preocupante problema de salud mediante un éxito musical. Dentro de su rítmico y pegajoso relato, refiere con sus propias palabras y con una tez amarilla lo siguiente: “Oye, me dio una fiebre el otro día… Me sube la bilirrubina, ¡ay!, me sube la bilirrubina...”. También refiere que, al consultar con distintos profesionales, le sacaron la radiografía y le diagnosticaron mal de amores al ver su corazón como latía –lo anterior se lee rítmicamente-, lo cual nos hace dudar de la reputación de los médicos que atendieron a Juan Luis Guerra en aquella ocasión.

Acá, en resumen, tenemos el caso de un paciente que se presenta con ictericia (coloración amarillenta de piel y mucosas), tal como lo podemos apreciar en las fotos acá presentadas, y con antecedentes de malestar y fiebre previos a su “subida de bilirrubina”.



¿Cómo deberíamos enfrentar el caso de Juan Luis Guerra?

(Foto: Juan Luis Guerra con ictericia. Foto tomada de Internet y modificada para http://englishmaninnewyork.blogspot.com por Englishman.)


Como ya muchos sabrán, la ictericia es la coloración amarillenta de piel y mucosas producto de la acumulación de bilirrubina en los tejidos. La
bilirrubina es un producto de degradación de la hemoglobina presente en los glóbulos rojos o eritrocitos (células sanguíneas), éstos son destruidos cuando cumplen su tiempo de vida en el cuerpo o bajo ciertas condiciones especiales (enfermedades de la sangre u otras). La bilirrubina viaja por la sangre y en el hígado es transformada químicamente a lo que se llama bilirrubina conjugada o directa, antes de este paso es bilirrubina no conjugada o indirecta. Normalmente la bilirrubina pasa desde el hígado hacia la vesícula biliar, y desde ahí hacia el tracto gastrointestinal, por lo cual es eliminada con las deposiciones en forma de urobilinógeno (por eso el color café de las heces). La bilirrubina conjugada es soluble en agua y puede filtrarse en los riñones y eliminarse con la orina, la bilirrubina no conjugada no es soluble en agua.

Normalmente el nivel de bilirrubina en sangre no sobrepasa el valor de 1 g/dL (un gramo de bilirrubina por decilitro de sangre), siendo un 30% de éste bilirrubina conjugada. La bilirrubina sube cuando la cantidad producida sobrepasa la capacidad de eliminación, cuando el hígado no puede cumplir bien su función o cuando algo impide la normal excreción de ésta. (Foto: Vista anterior del hígado y la vesícula biliar. Tomado de Atlas de Anatomía de Netter, Tercera Edición)


Entonces un alza de bilirrubina nos indica que el hígado no está conjugando este compuesto, que algo obstruye la salida de la bilirrubina o que se está produciendo demasiada; este análisis debe tomar en cuenta si es bilirrubina de predominio conjugada o no conjugada.


Después de este breve resumen, retomamos a nuestro paciente Juan Luis Guerra.

Lo primero no es pensar en tal o cual enfermedad, ni menos comenzar con tratamientos de prueba como podría hacerlo nuestro querido House. Lo primero es obtener una buena historia clínica, una buena anamnesis. En este caso los datos son bastante escuálidos, sólo sabemos que el cristiano no se ha sentido bien, tuvo fiebre y ahora tiene un muy poco saludable tono amarillo en su piel. Sería muy importante haber tenido la posibilidad de examinar al Sr. Guerra, pero al saber que ha seguido vivo y saludable durante casi 20 años desde este episodio, podemos descartar de antemano problemas de daño crónico del hígado (cirrosis, por ejemplo), cáncer de vías biliares, cáncer de páncreas (obstruye la salida de la bilis) y otras causas de nefastos desenlaces.


Una vez realizado lo principal (anamnesis y examen físico), lo primero será saber sus niveles de bilirrubina y si en esta alza predomina la bilirrubina conjugada o la no conjugada. También nos interesará saber el nivel en sangre de las enzimas hepáticas (se liberan a la sangre cuando mueren células del hígado). En este caso no tenemos antecedentes de pruebas de sangre hechas a Juan Luis Guerra, por lo cual no podremos saber su bilirrubinemia (bilirrubina en sangre) ni si la hiperbilirrubinemia (mucha bilirrubina en sangre) era de predominio conjugada o no conjugada, así como tampoco otros datos. Lo que sí sabemos es que le pusieron suero de colores y le dieron una aspirina, lo cual no le bajó la bilirrubina…no me sorprende.


Podemos aventurar que la hiperbilirrubinemia de nuestro querido artista era de predominio conjugado o mixto (ambas suben), ya que podemos descartar desórdenes hemolíticos, algunas enfermedades genéticas, ingesta de drogas tóxicas y otros problemas de los cuales habríamos tenido noticias por su gravedad, momento de aparición o por su evolución en el tiempo. Existen un par de enfermedades genéticas que causan hiperbilirrubinemia de predominio conjugado, pero son raras y no son lo primero que pensaremos.

Ahora pensaremos en las causas más probables y comunes de este cuadro: Hepatitis viral y cálculos que impiden la excreción de bilis desde la vesícula.


Dos antecedentes nos llevan a suponer la Hepatitis viral: Juan Luis Guerra no empeoró ni necesitó una cirugía para extraer la vesícula biliar con cálculos (colecistectomía), además presentó fiebre; la fiebre es frecuente cuando se trata de casos de Hepatitis A o E. También apoya esta tesis el hecho de que Juan Luis Guerra viajaba por distintos países, lo que lo hace proclive a contraer Hepatitis E en viajes a zonas endémicas.

Tanto la Hepatitis A como la E puede contraerse mediante la transmisión fecal-oral, principalmente por consumir alimentos contaminados, y se presentan primero con malestares vagos, fiebre, falta de apetito (anorexia), dolores musculares y finalmente con ictericia y dolor en el abdomen. Es importante constatar que no tenga Hepatitis B o C, que se transmiten por vía sexual y percutánea principalmente, ya que ambas (sobre todo la C) tienen riesgo de progresar a cirrosis hepática, lo cual es grave. Lo que necesitaríamos es saber si Juan Luis Guerra tiene anticuerpos contra el virus de la Hepatitis A, B, C o D, para lo cual existen exámenes de laboratorio.


Como Juan Luis Guerra mejoró, no escribió ninguna canción que diga “Me dio la cirrosis hepática” ni se sabe que tenga secuela alguna, me inclino a pensar que tuvo Hepatitis A, E o B. Lo más probable es que haya sido Hepatitis A, para la cual el tratamiento es reposo y alivio de los síntomas.


Conclusión


Juan Luis Guerra padeció una Hepatitis de origen viral, muy probablemente Hepatitis A, la cual tiene un excelente pronóstico y no le complicó mucho la vida. Esto fue de gran suerte para él, porque el equipo médico que lo atendió dejaba mucho que desear. Esperemos que, una vez resuelta la ictericia, la negra sí haya mirado a Juan Luis Guerra.


P.S.: Quizás en otra ocasión nos extendamos más hablando de las Hepatitis virales u otras enfermedades mencionadas acá.

P.S. 2: Aclaro que las fotos presentadas son sólo una referencia. Una ictericia tan intensa como en las fotos, sería de a lo menos unos 20 mg/dL y nos sugeriría una causa obstructiva grave (cáncer de vías biliares o de páncreas, etc.), no es lo que más se ve.

Saludos,



Englishman.

19-01-2009

Medicina X



Redacto estas líneas y procedo a crear este espacio en mi blog, el cual se llamará “Medicina X”, pensando en los médicos, los alumnos de medicina y en el futuro que me espera como un alumno más de medicina y futuro médico.

Y es que, según he escuchado, somos parte de una elite intelectual, estamos llamados a ser los líderes del futuro y los jefes del “equipo de salud”. Por algo logramos entrar a estudiar esta codiciada carrera, probablemente la más difícil que existe y la más demandante académica e intelectualmente. Los niños desearán ser como nosotros, sus padres dirán “mira, ese señor es un doctor”, y seremos superiores a los demás trabajadores del hospital y a todos los profesionales. Habremos estudiado siete años y sabremos mucho, eso nos dará derecho a ganar un buen sueldo, a tener una gran casa y un automóvil último modelo. Nuestros pacientes deberán obedecernos, porque nosotros seremos los doctores, y pondrán su vida en nuestras manos, lo cual sitúa a la profesión médica por sobre cualquier otra profesión. Y desde primer año de medicina que debemos tener presente esto todo el tiempo, por algo seremos doctores, somos los mejores de los mejores, una verdadera elite intelectual.

Si estás de acuerdo con lo que acabas de leer, no necesitas seguir leyendo este artículo (y me placería que no sigas leyendo el blog). De lo contrario, por favor continúa leyendo.

¡Al diablo con lo escrito más arriba!

Creo que entre las personas más engreídas y pedantes que he conocido hay muchos alumnos de medicina y médicos. De alguna manera se creen superiores, quizás no comprenden que medicina no es una carrera científica, no al menos en el sentido de una “ciencia dura”; quizás no comprenden que los médicos debieran de tener vocación y desear ayudar a las personas, en vez de creerse superiores a todos los otros seres humanos. Pero son estos individuos los que tienen una caligrafía horrible, una ortografía no mucho mejor e incluso muchas veces un léxico que resalta sus carencias. También cabe destacar que en E.E.U.U son miles los pacientes que mueren cada año debido a la mala caligrafía de los “doctores”, a quienes muchas veces no se les logra comprender lo que recetan, lo que da cabida a errores fatales. Esto se suma a una altanería de otro mundo y muchas veces a un carácter obstinado en demasía, lo que hace de los “doctores” unos personajes muy alejados de lo que debieran ser. Por último, y para no extenderme más en algo que no es el objetivo de este escrito, resalto la mala calidad en la redacción de las historias clínicas, las abreviaciones sólo comprendidas por su redactor y la obstinada tendencia a escribir todo en siglas; con lo que TEP significa tanto Trombo Embolismo Pulmonar como Tomografía por Emisión de Protones.

Este espacio no es para aquellos “diostores”, sino para todos los que queremos ser médicos, y de los buenos médicos. Este espacio es para quienes sabemos que estamos demasiado lejos de la perfección y que debemos mejorar día a día, que tenemos que esforzarnos para aprender bien las cosas y conocer bien las razones (en vez de aprender de memoria), para quienes sabemos que no somos ni superiores ni inferiores a ningún otro ser humano y que hasta el personaje más miserable es tan digno de respeto como nosotros, o como cualquier otra persona.

Yo pretendo ser un buen médico, y si alguna vez llego a ser doctor (es decir, obtener un doctorado) sería genial, pero por sobre todo quiero ayudar a los pacientes.

Este espacio, que como ya dije llamaré “Medicina X”, está creado para tratar algunos temas de medicina. Acá presentaré algunos tópicos de la práctica médica, como podría ser el TEP por ejemplo, o temas que tengan que ver con la medicina y los llamados “doctores” (que en su mayoría carecen de doctorado alguno). Todo con el ánimo de hacer un aporte, todo como un pretexto para repasar, aprender y compartir junto a quienes deseen leer el blog y estén interesados en el área médica o estudien carreras del área de la salud. Por cierto que este espacio no pretende reemplazar al conocimiento formal en la materia, pues es sólo un aporte, y no un intento de dictar cátedra. Por supuesto, también, que acá todo será tratado de una forma especial, incluyendo el comentario jocoso, algo de humor negro, y esa ironía característica del autor, ironía de la cual algo han ya experimentado. Por último, y para finalizar, prometo tratar los temas de una forma atractiva e innovadora, cosa de no aburrirlos, así como también tocar ciertos temas algo oscuros, como podría ser la extrema humildad y bondad de los “doctores”.

Espero que este espacio sea fructífero, útil, y que logre un feedback con los comentarios.

Bienvenidos a este nuevo espacio al cual doy comienzo aquí; bienvenidos a Medicina X.



Saludos a todos,


Englishman.

08-01-2009

Una Historia Increíble VI: El regreso desde la Isla Friendship

De su estadía en la isla Friendship, Ernesto recordaba poco y nada. Pero con los años sus recuerdos fueron volviendo, volviendo como sueños de esos que cuesta mucho recordar pero que de a poco se clarifican. Tal como relaté en la parte V, Ernesto De la Fuente experimentaba flash o chispazos de memoria (que comenzaron en el año 2000), los cuales aparecían en cualquier momento. Acá haré un breve resumen de algunos de ellos, y trataré algunos temas más profundamente después.


Ernesto De la Fuente recuerda que a su regreso de la isla Friendship se sentía muy bien, yo me figuro que era algo así como Leonardo DiCaprio en la proa del barco de la película Titanic diciendo “¡soy el rey del mundo!”; bueno, no sé si es el mejor ejemplo, pero se harán una idea de lo genial que Ernesto se sentía. Estaba regresando vivo, vivo después de tener un avanzado cáncer al pulmón. Y no sólo eso, sino que también volvía cambiado internamente, mucho más feliz y con mujer.



Ya establecido donde actualmente vive, en un pequeño lugar en el norte de Chile, encontró unas fotos que aparentemente no conocía (fotos que pueden ver acá). Las tomó y se percató de que eran de él, y de a poco los recuerdos comenzaron a aparecer. Recordó que en su viaje de regreso, cuando inflaba el pecho al respirar, sentía como si pequeñas agujas le pincharan en el tórax. Una vez en el hotel en Puerto Montt volvió a sentir los pinchazos y se miró el torso desnudo frente al espejo; vio que tenía unas marcas en la piel con formas de triángulos, cada uno compuesto por tres hexágonos. Se tomó una foto con la ayuda del espejo, y le pidió ayuda a Ethel para fotografiar las marcas que tenía en la espalda. Ethel tampoco recordaba haber tomado aquellas fotos, y le costó acordarse de que éstas eran de su autoría.



Las marcas desaparecieron después de un tiempo, y la piel del lugar se despellejó tal como pasa con las quemaduras solares.


Ustedes se preguntarán ¿Qué diablos son esas marcas? Bien, desafortunadamente no he logrado dar con el material literario en que se da una idea de qué puede ser eso, pues lamentablemente no logré rescatar a tiempo de la red todo el material que tenía Ernesto De la Fuente online (los artículos en que cuenta su historia, de los cuales tengo la mayor parte, y las respuestas a las cartas-mails que le enviaban con preguntas, de las cuales sólo tengo una parte), así que habrá que conformarse con lo que recuerdo del tema.


La intervención que se le practicó a Ernesto De la Fuente tiene un fundamento teórico similar a algo que leí y de lo cual me han hablado en la universidad: se prepara una solución con un virus (HSV-1) inactivo el cual está modificado genéticamente, de manera que sólo infecta a las células cancerosas, y posteriormente se administra una droga que elimina las células infectadas con aquel virus. Evidentemente esto es mucho más complejo y problemático de lo que lo explico acá, de otra forma tendríamos la cura para el cáncer. Pero parece que los Friendship están mucho más avanzados, y usan un preparado que sólo es absorbido por las células cancerosas, para posteriormente con una máquina o instrumento que usa corrientes eléctricas o campos electromagnéticos (no es mi área, sorry) hacer que éstas células se congelen. Al congelarse, estas células mueren y son eliminadas. Los restos que puedan quedar del cáncer, se eliminan mediante el propio sistema de defensas del cuerpo, el cual es potenciado para estos fines. Pues bien, las marcas que tenía Ernesto De la Fuente, serían las marcas provocadas por este instrumento o máquina que provoca el congelamiento de las células que han absorbido el preparado mencionado. Más detalles no tengo, pero ahora, en el 2009, no me parece una idea descabellada.


Ahora doy paso a otra pequeña historia, esta vez relacionada con mi anécdota personal respecto al tema, la cual contaré próximamente (cha cha cha chan…)


Carne


Ernesto De la Fuente estaba bastante acostumbrado a comer carnes rojas, por lo que después de un tiempo de comer sólo pescado y mariscos, comenzó a echar de menos un buen bistec. Es así que se atrevió a hacer la pregunta en el casino de la isla, se dirigió al ayudante de cocina y dijo:


-¿Acá hay carne?

-Sí, por supuesto, ¿quiere?

-Bueno, si no fuera mucha la molestia

-Y ¿cómo la quiere? –Preguntó el ayudante de cocina-

-En bistec y apenas asada.


Al poco rato Ernesto estaba comiendo carne de excelente calidad, un verdadero bife chorizo trasandino de la mejor clase.


Cada cierto tiempo Ernesto De la Fuente repetía esta aventura gastronómica, hasta que se percató de algo extraño: todos los bistec eran exactamente iguales, lo que le parecía, a lo menos, rarísimo. Le hizo saber esto al ayudante de cocina:


-¿Es que no le gusta?

-No, todo lo contrario, es exquisita…pero ¿cómo es posible que todos los bistec sean iguales?

-Yo no sé, a mi me entregan la carne en un largo y gran filete y yo lo corto en trozos de dos dedos de grosor. Eso es lo que me han indicado.

-¿Tu le sacas la grasa?

-No, no trae grasa

-Antes, ¿tú eras carnicero?

-¿No se acuerda que le conté que era soldador en Coquimbo?

-Sí, de veras- dijo mientras pensaba “¿dónde la faenarán?”


Esto le quedó dando vueltas en la cabeza a Ernesto De la Fuente; ¿Quién matará a los animales?, ¿Dónde los matarán?, ¿Cómo los matarán?


De pronto Ernesto recordó que el corte que corresponde al bife chorizo argentino no corresponde al filete, sino a otro músculo que no es cilíndrico; es decir, deberían de haber bistecs grandes y otros más chicos. Comentó estos con otras personas, pero nadie podía explicarse cómo es que los bistec eran todos iguales.


Lo comentó con su amigo Alberto:


-¿Aquí tienen un matadero? –Preguntó Ernesto-

-¡¿Un QUE?!

-Ma-ta-de-ro

-¿Para qué?

-Para faenar el ganado

-Ahh…No que yo sepa. Además el ganado Hereford que hay aquí es para investigación científica, no para comérselo

-¿Y la carne?

-¿Qué carne?

-La que comemos

-Mmm…no lo había pensado…aunque tienes la razón, ya que por lo menos en el Mytilus II no la traemos…


El misterio cada vez se hacía más intrigante, así que Ernesto se dirigió directamente a su amigo Ariel:


-Aquí, ¿quién tiene la desagradable misión de matar a los animales?

-¡¡¡ ¿A qué animales?!!! –Preguntó Ariel sorprendido-

-A los que nos comemos

-Ahh…tú dices por la carne. Nadie…o casi nadie – Respondió Ariel –

-¿Cómo entonces?

-Es que la carne que tú te comes es artificial

-¿De soya?

-¡No! De novillo Hereford

-¡¿Cómo?!

-No me preguntes cómo, porque no es mi especialidad y si te lo explico probablemente lo haría mal. Ahora, si la carne no te gusta, deja de comerla, porque a la larga hace mal.

-¿A quién le pregunto?

-No sé…habla con Gabriel


En realidad Ernesto sabía que con Gabriel no sacaría mucho: “después, después… ya tendrás tiempo para saberlo todo”


Una tarde fue al delfinario con Yael, y se lo planteó claramente:


-¿Eres tu quién fabrica la carne artificial?

-¡Ah!, ya te contaron. No me digas que ahora te vas a hacer vegetariano

-No –Respondió Ernesto-

-Hay gente que ha reaccionado así, incluso hay quienes le tienen miedo a los bistecs

-No es mi caso, pero ¿tú la fabricas?

-Mi campo es la neurobiología, no la carnicería – Yael trabajaba con delfines y otros animales…-

-¿Y entonces quién es el especialista en estas cosas?

-Entre otros, mi marido, que se dedica a la ingeniería genética, pero no se te vaya a ocurrir ir a preguntarle, mira que no le gusta mucho hablar de esto

-¿Se puede visitar el laboratorio?

-No creo que te lo permitan, además el olor es espantoso

-¿Pero cómo lo hacen?

-Teóricamente es fácil

-¿Cómo?

-Toda célula animal tiene la capacidad de reproducirse. Miles de tus células están se están muriendo diariamente y otras miles están naciendo en todo tu cuerpo. Sólo es cosa de reproducir el medio natural en el que se desarrollan y copiar como lo hace la naturaleza.

-¡Pero cómo lo hacen!

-Sencillamente se toma un trozo de la carne elegida y se la mantiene In Vitro en el medio adecuado y a la temperatura adecuada

-¿Y cuál es ese medio?

-Lo consiguen en un semi vacío, y sumergido en líquidos obtenidos de fetos de vacunos, a los que hay que agregar células de tejido conectivo llamadas fibroblastos. A éstos últimos se les guía magnéticamente para que el crecimiento ocurra en el sentido deseado, a través de una capa externa que da soporte y consistencia al crecimiento de cada trozo. No hemos descubierto nada, sólo copiamos la naturaleza, aunque apuramos un poco el proceso.

-¿Cuánto? –Preguntó Ernesto De la Fuente-

-Unas seis o siete veces, lo que hace esta carne mucho más barata que la original y además no requiere de grandes espacios para ser producida.

-¿Pero es igual?

-Mejor, tú la probaste. Es que con este sistema, lo único que se reproduce es la fibra muscular, es decir la carne propiamente tal. La grasa, los nervios y los cartílagos no existen.

-¡Pero esto es una maravilla! Se podría alimentar a gran parte de la humanidad así

-Sí, pero también podría destruirlos

-¿Cómo? No entiendo

-Entregar abiertamente todo este material, implicaría dar algunas claves de la ingeniería genética, las que seguramente serían mal empleadas por ustedes

-¿En qué forma?

-Con estos conocimientos no sólo comerían mucha carne, sino que los utilizarían en ese loco afán que tienen ustedes de prolongar artificialmente la vida. Además se prestaría para que todos quisieran tener hijos altos, rubios y de ojos azules, y cuando todos fuesen altos habría otros que desearían ser más altos. Cambiarían las razas, hasta que algún día alguien se equivocara y vendría el caos. Ya ha ocurrido en la antigüedad, con esto no se puede jugar.

-O sea que nosotros nunca podremos saborear esos bistecs –acotó Ernesto muy triste-

-No lo sé -dijo Yael- ya que estamos dando a conocer algunas nociones de esto. Sólo nos falta la persona adecuada, para que lo siga desarrollando por su cuenta.

-¿Y quién podría ser?

-Estamos buscando y tenemos algunos candidatos.

-¿Dónde?

-Dos en Japón, tres en Estados Unidos y uno en Italia, aunque yo me inclinaría por los científicos del Touro College de Nueva York, ya que X, Y y Morrison –no es su apellido, pero acá lo llamaremos así por motivos que después explicaré- parecen ser personas bien intencionadas y no harían mal uso de esto.

-¿Y si lo hacen?

-Bueno, sería otra de nuestras inmemorables caídas. Por eso es que tomamos tantas precauciones.


Esto refería en sus artículos Ernesto De la Fuente en el año 2002, aunque estas vivencias ocurrieron en 1990.


En el 2002 comenzó a aparecer en algunos medios la fantástica noticia de que un equipo científico del Touro College, liderado por Benjamin Morrison, había logrado hacer carne de pescado “artificial”. A esto Ernesto añade: “¿Qué pasó Benjamin, qué de malo tenían los bistocos?”


Saludos a todos,


Englishman