Medicina X: Análisis del caso de Juan Luis Guerra

(Foto: Juan Luis Guerra con ictericia [coloración amarillenta de piel y mucosas]. Foto tomada de Internet y modificada para http://englishmaninnewyork.blogspot.com por Englishman.)

En el año 1990 Juan Luis Guerra, paciente de 33 años de edad por ese entonces, procedente de República Dominicana, aparentemente sin antecedentes mórbidos importantes y cantautor de profesión, nos relata un preocupante problema de salud mediante un éxito musical. Dentro de su rítmico y pegajoso relato, refiere con sus propias palabras y con una tez amarilla lo siguiente: “Oye, me dio una fiebre el otro día… Me sube la bilirrubina, ¡ay!, me sube la bilirrubina...”. También refiere que, al consultar con distintos profesionales, le sacaron la radiografía y le diagnosticaron mal de amores al ver su corazón como latía –lo anterior se lee rítmicamente-, lo cual nos hace dudar de la reputación de los médicos que atendieron a Juan Luis Guerra en aquella ocasión.

Acá, en resumen, tenemos el caso de un paciente que se presenta con ictericia (coloración amarillenta de piel y mucosas), tal como lo podemos apreciar en las fotos acá presentadas, y con antecedentes de malestar y fiebre previos a su “subida de bilirrubina”.

¿Cómo deberíamos enfrentar el caso de Juan Luis Guerra?

(Foto: Juan Luis Guerra con ictericia. Foto tomada de Internet y modificada para http://englishmaninnewyork.blogspot.com por Englishman.)

Como ya muchos sabrán, la ictericia es la coloración amarillenta de piel y mucosas producto de la acumulación de bilirrubina en los tejidos. La bilirrubina es un producto de degradación de la hemoglobina presente en los glóbulos rojos o eritrocitos (células sanguíneas), éstos son destruidos cuando cumplen su tiempo de vida en el cuerpo o bajo ciertas condiciones especiales (enfermedades de la sangre u otras). La bilirrubina viaja por la sangre y en el hígado es transformada químicamente a lo que se llama bilirrubina conjugada o directa, antes de este paso es bilirrubina no conjugada o indirecta. Normalmente la bilirrubina pasa desde el hígado hacia la vesícula biliar, y desde ahí hacia el tracto gastrointestinal, por lo cual es eliminada con las deposiciones en forma de urobilinógeno (por eso el color café de las heces). La bilirrubina conjugada es soluble en agua y puede filtrarse en los riñones y eliminarse con la orina, la bilirrubina no conjugada no es soluble en agua.

Normalmente el nivel de bilirrubina en sangre no sobrepasa el valor de 1 g/dL (un gramo de bilirrubina por decilitro de sangre), siendo un 30% de éste bilirrubina conjugada. La bilirrubina sube cuando la cantidad producida sobrepasa la capacidad de eliminación, cuando el hígado no puede cumplir bien su función o cuando algo impide la normal excreción de ésta. (Foto: Vista anterior del hígado y la vesícula biliar. Tomado de Atlas de Anatomía de Netter, Tercera Edición)


Entonces un alza de bilirrubina nos indica que el hígado no está conjugando este compuesto, que algo obstruye la salida de la bilirrubina o que se está produciendo demasiada; este análisis debe tomar en cuenta si es bilirrubina de predominio conjugada o no conjugada.

Después de este breve resumen, retomamos a nuestro paciente Juan Luis Guerra.

Lo primero no es pensar en tal o cual enfermedad, ni menos comenzar con tratamientos de prueba como podría hacerlo nuestro querido House. Lo primero es obtener una buena historia clínica, una buena anamnesis. En este caso los datos son bastante escuálidos, sólo sabemos que el cristiano no se ha sentido bien, tuvo fiebre y ahora tiene un muy poco saludable tono amarillo en su piel. Sería muy importante haber tenido la posibilidad de examinar al Sr. Guerra, pero al saber que ha seguido vivo y saludable durante casi 20 años desde este episodio, podemos descartar de antemano problemas de daño crónico del hígado (cirrosis, por ejemplo), cáncer de vías biliares, cáncer de páncreas (obstruye la salida de la bilis) y otras causas de nefastos desenlaces.

Una vez realizado lo principal (anamnesis y examen físico), lo primero será saber sus niveles de bilirrubina y si en esta alza predomina la bilirrubina conjugada o la no conjugada. También nos interesará saber el nivel en sangre de las enzimas hepáticas (se liberan a la sangre cuando mueren células del hígado). En este caso no tenemos antecedentes de pruebas de sangre hechas a Juan Luis Guerra, por lo cual no podremos saber su bilirrubinemia (bilirrubina en sangre) ni si la hiperbilirrubinemia (mucha bilirrubina en sangre) era de predominio conjugada o no conjugada, así como tampoco otros datos. Lo que sí sabemos es que le pusieron suero de colores y le dieron una aspirina, lo cual no le bajó la bilirrubina…no me sorprende.

Podemos aventurar que la hiperbilirrubinemia de nuestro querido artista era de predominio conjugado o mixto (ambas suben), ya que podemos descartar desórdenes hemolíticos, algunas enfermedades genéticas, ingesta de drogas tóxicas y otros problemas de los cuales habríamos tenido noticias por su gravedad, momento de aparición o por su evolución en el tiempo. Existen un par de enfermedades genéticas que causan hiperbilirrubinemia de predominio conjugado, pero son raras y no son lo primero que pensaremos.

Ahora pensaremos en las causas más probables y comunes de este cuadro: Hepatitis viral y cálculos que impiden la excreción de bilis desde la vesícula.

Dos antecedentes nos llevan a suponer la Hepatitis viral: Juan Luis Guerra no empeoró ni necesitó una cirugía para extraer la vesícula biliar con cálculos (colecistectomía), además presentó fiebre; la fiebre es frecuente cuando se trata de casos de Hepatitis A o E. También apoya esta tesis el hecho de que Juan Luis Guerra viajaba por distintos países, lo que lo hace proclive a contraer Hepatitis E en viajes a zonas endémicas.

Tanto la Hepatitis A como la E puede contraerse mediante la transmisión fecal-oral, principalmente por consumir alimentos contaminados, y se presentan primero con malestares vagos, fiebre, falta de apetito (anorexia), dolores musculares y finalmente con ictericia y dolor en el abdomen. Es importante constatar que no tenga Hepatitis B o C, que se transmiten por vía sexual y percutánea principalmente, ya que ambas (sobre todo la C) tienen riesgo de progresar a cirrosis hepática, lo cual es grave. Lo que necesitaríamos es saber si Juan Luis Guerra tiene anticuerpos contra el virus de la Hepatitis A, B, C o D, para lo cual existen exámenes de laboratorio.

Como Juan Luis Guerra mejoró, no escribió ninguna canción que diga “Me dio la cirrosis hepática” ni se sabe que tenga secuela alguna, me inclino a pensar que tuvo Hepatitis A, E o B. Lo más probable es que haya sido Hepatitis A, para la cual el tratamiento es reposo y alivio de los síntomas.


Conclusión

Juan Luis Guerra padeció una Hepatitis de origen viral, muy probablemente Hepatitis A, la cual tiene un excelente pronóstico y no le complicó mucho la vida. Esto fue de gran suerte para él, porque el equipo médico que lo atendió dejaba mucho que desear. Esperemos que, una vez resuelta la ictericia, la negra sí haya mirado a Juan Luis Guerra.

P.S.: Quizás en otra ocasión nos extendamos más hablando de las Hepatitis virales u otras enfermedades mencionadas acá.

P.S. 2: Aclaro que las fotos presentadas son sólo una referencia. Una ictericia tan intensa como en las fotos, sería de a lo menos unos 20 mg/dL y nos sugeriría una causa obstructiva grave (cáncer de vías biliares o de páncreas, etc.), no es lo que más se ve.

Saludos,


Englishman.